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广东省佛山市人民政府


佛山市人民政府文件

佛府[2000]077号

关于印发《佛山市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《佛山市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》的通知


城区、石湾区人民政府，市属各单位：
　　《佛山市城镇职工基本医疗保险暂行规定》已经广东省医改领导小组批复同意(粤医改［2000］7号)，市政府研究决定从2001年1月1日起实施。现将《佛山市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《佛山市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。


佛 山 市 人 民 政 府
二○○○年十一月七日


佛山市城镇职工基本医疗保险暂行规定


第一章 总 则

　　第一条 为适应建立和发展社会主义市场经济体制需要，保障职工基本医疗，促进经济发展和社会稳定，根据《中华人民共和国劳动法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）、《印发关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革规划方案的通知》（粤府［1999］31号）和有关的法律、法规，结合我市实际，制定本暂行规定（以下简称《规定》）。
　　第二条 本《规定》适用于佛山市区内所有企业（包括国有企业、集体企业、中外合资企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和中央、省属以及外地驻我市区单位（以下简称单位），上述单位的全部职工（外国籍人员和港、澳、台人员除外）和退休人员，城镇个体经济组织业主及其从业人员。
　　第三条 职工基本医疗保险包括住院医疗保险和门诊医疗保险。
　　第四条 职工基本医疗保险的水平和方式要与我市的生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应；基本医疗保险费由单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
　　第五条 职工基本医疗保险实行权利和义务相结合的原则，单位和参加医疗保险人员（以下简称参保人员）负有缴纳医疗保险费的义务，参保人员按本《规定》享有基本医疗保险待遇的权利。
　　第六条 职工基本医疗保险旨在保障基本医疗。建立健全对医、患和医保三方的约束机制，遏制医疗费用的不合理增长，最大限度地减少卫生资源浪费。
　　第七条 职工基本医疗保险体制实行政事分开，市劳动和社会保障行政部门（以下简称劳动保障部门）行使职工基本医疗保险行政管理职能，负责对本市职工基本医疗保险的统一管理并会同有关部门制定政策、规定。
　　设立市医疗保险基金管理机构（以下简称医保机构），负责市区职工基本医疗保险基金的征收、拨付和管理等业务工作。

第二章 医疗保险基金筹集和管理

　　第八条 建立职工基本医疗保险基金。医疗保险基金按照"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则筹集。
　　医疗保险基金来源：
　　(一) 单位和职工按《规定》缴纳的医疗保险费；
　　(二) 医疗保险基金的利息收入；
　　(三) 依照本《规定》第五十条收取的滞纳金；
　　(四) 财政补助；
　　(五) 其他合法收入。
　　第九条 基本医疗保险费由单位和职工个人共同缴纳：
　　（一）单位按上月本单位职工工资总额的6.5%缴纳，职工个人按上月本人工资收入的2%缴纳。
　　（二）没有雇员的城镇个体经济组织业主按工资（或实际收入）的8.5%缴纳。
　　（三）单位和参保人员缴费工资低于上年度月社会职工平均工资（以下简称社平工资），按社平工资计征，超过社平工资300%的部分不计征基本医疗保险费。
　　第十条 国有企业下岗职工（包括符合国家有关规定的其它企业的下岗职工）的基本医疗保险费，包括单位缴费和职工个人缴费，由再就业服务中心以上年度社平工资的60%为基数8.5%缴纳。
　　第十一条 计征基本医疗保险费的缴费工资，按国家统计部门规定的职工工资总额统计口径为准。
　　第十二条 单位和职工个人缴纳的医疗保险费由地税部门代征。
　　第十三条 医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
　　第十四条 单位和职工缴费率，可根据市经济发展和医疗费用水平的变化，以及各方面的承受能力，报省政府批准，作相应调整。
　　第十五条 首次参加职工基本医疗保险的单位和参保人员，多缴1个月的医疗保险费作为个人帐户的启动资金。
　　第十六条 单位依法转让、分立、合并、终止时，首先清偿欠缴的医疗保险费；破产企业欠缴的医疗保险费按照破产法的有关规定清偿。
　　第十七条 依法宣告破产、拍卖的企业，须为本企业的退休人员一次性缴足10年的基本医疗保险费。
　　第十八条 同时符合下列两项条件的退休人员，单位和个人不再缴费，继续享受基本医疗保险待遇：
　　（一）职工在就业当年，或当地实施医疗保险时即参加医疗保险；
　　（二）退休前参加医疗保险年限累计满25年（已经确认的缴费年限视作参加医疗保险年限）。
不同时符合上述条件的，退休时由单位为职工继续缴费达到规定年限（没有单位的参保人员由个人缴纳），原则上应在职工退休时一次缴足。也可经劳动保障部门同意，分次缴清。
在确认工龄前已退休的机关、事业单位、社会团体和国有、集体企业的原固定职工不受上述两个条件的限制，可享受基本医疗保险待遇。
　　第十九条 单位缴纳的基本医疗保险费按财税法规规定列支；个人缴纳医疗保险费在征收个人所得税前扣缴。
　　第二十条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户（IC卡）组成。
　　（一）单位缴纳的基本医疗保险费中的75%用于建立统筹基金。
　　（二）单位缴纳的基本医疗保险费中的25%按如下标准（以后视统筹基金结余情况调整）划入参保人员的个人帐户：
　　1、在职职工45岁以下的人员每月按个人缴费工资的0.5%划入； 45岁以上（含45岁）的人员每月按个人缴费工资的0.7%划入。
　　2、退休人员每月按上年度月社平工资的2.2%划入。
　　第二十一条 职工个人每月按工资收入2%缴纳的医疗保险费，全部划入本人的个人帐户。
　　第二十二条 个人帐户的本金和利息归个人所有，主要用于住院医疗费用的自付部分或门诊医疗费用，结余的可以结转使用和继承。
　　第二十三条 基本医疗保险基金当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。
　　第二十四条 市医保机构的事业经费，由财政预算解决。
　　第二十五条 有条件的企业，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险基金。企业补充医疗保险基金按不超过工资总额的4%提取（具体办法另定）。
　　第二十六条 建立医疗救助基金，用于救助因病而造成家庭生活特别困难的参保人员（具体办法另定）。

第三章 基本医疗保险范围

　　第二十七条 纳入基本医疗保险范围的医疗费用，按《佛山市城镇职工基本医疗保险费用支付范围管理办法》核定。
　　第二十八条 使用进口材料的价格高于国产同类材料价格的，只能按国产同类材料价格标准纳入基本医疗保险范围；没有可比价的，按进口材料价格的50%纳入基本医疗保险范围。
　　第二十九条 参保人员每天住院的床位费按本市物价部门规定的普通病床A级四人以上房间收费标准纳入基本医疗保险范围。

第四章 基本医疗保险待遇

　　第三十条 门诊医疗费用由个人帐户支付，统筹基金不支付（具体办法在实施细则中明确）。
　　第三十一条 在职参保人员的统筹基金起付标准，一年内首次就诊的，三级医院为上年度社平工资的10%，二级医院为8%，一级医院为6%；第二次及以上就诊的，三级医院为8%，二级医院为6%，一级医院为4%。退休参保人员的统筹基金起付标准为在职参保人员标准的80%。
　　第三十二条 起付标准以下的医疗费用，全部由个人负担，可从个人帐户中支付（凭IC卡结算）或现金支付。
　　第三十三条 纳入基本医疗保险范围的医疗费用，由统筹基金和参保人员按如下比例分担：起付标准至上年度社平工资2倍的医疗费用，统筹基金负担80%，个人负担20%；上年度社平工资2倍至3倍的医疗费用，统筹基金负担85%，个人负担15%；上年度社平工资3倍以上部分的医疗费用，统筹基金负担90%，个人负担10%。
　　第三十四条 统筹基金全年累计最高支付限额为上年度社平工资的4倍。
　　第三十五条 超过统筹基金全年累计最高支付限额部分的医疗费用，由补充医疗保险补偿（具体办法另定）。
　　第三十六条 参保人员基本医疗保险待遇的调整，由市劳动保障部门提出方案，报市政府批准后执行。
　　第三十七条 参保人员进行核磁共振、CT、血液透析、ECT、彩B、安装人工器官、器官移植等特殊检查治疗的费用，按《佛山市城镇职工基本医疗保险特殊检查治疗项目管理办法》的规定办理。

第五章 医疗保险费结算

　　第三十八条 参保人员在市区约定医院就医所发生的医疗费用，按照《佛山市城镇职工基本医疗保险费用结算办法》结算。属于个人自付部分，由个人直接与医院结算；属于统筹基金支付部分，由医保机构与医院结算。
　　第三十九条 符合《佛山市城镇职工基本医疗保险转院和异地住院管理办法》所发生的医疗费用，先由参保人员垫付，然后凭医院的有关资料（医嘱复印件或医疗费用明细清单、医疗费收据、诊断证明等，下同）到医保机构办理医疗费报销手续。
　　第四十条 凡符合规定到非约定医院住院治疗发生的医疗费用，先由参保人员垫付，然后凭医院有关资料到医保机构办理申报手续。

第六章 医疗保险管理

　　第四十一条 基本医疗保险实行约定医院和约定药店定点管理。约定医院和约定药店由劳动保障部门会同卫生局和药品监督管理局审查确定，报市政府批准后向社会公布。
　　第四十二条 约定医院和约定药店，必须与医保机构签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用等内容的协议书，以明确各自的责任、权利和义务。
　　第四十三条 约定医院应当按医疗保险规定向参保人员提供基本医疗服务，坚持"因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合法收费"的原则，有义务协助市医保机构控制不合理的医疗保险费支出，减少浪费。
　　第四十四条 约定医院为参保人员提供超出基本医疗保险范围的检查、治疗、手术、用药等医疗服务，必须在使用前向参保人员或家属说明并征得同意（急危重症病人抢救期间除外），否则，所发生的费用由医院负责。
　　第四十五条 约定医院向参保人员提供未经医保机构同意纳入基本医疗保险报销范围的新技术、新项目所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
　　第四十六条 基本医疗保险相关的管理制度，由市劳动保障部门、卫生局等有关部门根据国家、省、市的有关规定，具体制定公布。
　　第四十七条 参保人员患病住院时，必须按以下的规定办理手续：
　　（一）在市区有电脑联网的约定医院住院时，凭本人身份证和医疗个人帐户IC卡，到出入院收费处办理登记手续。
　　（二）在市区没有电脑联网的约定医院住院时，5天内由医院报医保机构审核。
　　（三）凡转院到市区外指定医院住院治疗，必须凭医院开出的转诊证明，报医保机构批准。（四）在外地期间患急性病，可就近到非营利性医院住院治疗，但住院10天内须报医保机构备案，凭住院医院的有关资料报销医疗费用。
　　（五）异地定居的退休人员由退休人员所在单位填报《退休人员异地定居花名册》报医保机构审批，可在当地选择两间非营利性医院作为约定医院，凭住院医院的有关资料报销医疗费用。
　　（六）长期驻市区以外工作的参保人员（报医保机构备案），因急性病可到就近非营利性医院住院治疗，凭住院医院的有关资料报销医疗费，其它病回市区约定医院住院治疗。
　　（七）市区外参保单位的职工，可在当地选择两间非营利性医院住院治疗，报医保机构审批。
　　（八）确因病情需要到非约定医院住院治疗的，须报医保机构批准。

第七章 监督和处罚

　　第四十八条 成立市社会医疗保险监督委员会。委员会由市委宣传部，市经委、贸易委、体改委、劳动保障部门、卫生局、人事局、财政局、审计局、物价局、总工会、药品监督管理局、老干部局等部门和参保人员代表组成，负责对医疗保险基金收支、使用、管理进行检查、监督和协调医疗保险有关方面的工作。检查、监督情况要定期向社会公布。
　　第四十九条 劳动保障部门定期会同卫生局、药品监督管理局、物价局对约定医院、约定药店执行医疗保险规定等情况进行检查监督，对违反规定的行为，视情节轻重，予以限期改正，直至取消其约定医院、约定药店的资格。
　　第五十条 单位和个人每月必须按规定期限缴纳基本医疗保险费。凡逾期不缴纳基本医疗保险费的，暂停其基本医疗保险待遇，并从欠缴之日起按规定加收滞纳金；对逾期拒不缴纳的，劳动保障部门申请人民法院依法强制征缴。
　　第五十一条 对违反医疗保险规定的医院，医保机构扣回不属医疗保险基金支付的费用；对屡教不改情节严重的当事人，由劳动保障部门向社会公布，同时建议卫生局、医院按有关规定予以处理。
　　第五十二条 增加医疗收费和医疗保险基金管理的透明度。约定医院要公布常用药品的价格和医疗收费标准，接受群众和社会监督；医保机构要定期向社会公布医疗保险基金的收支情况。
　　第五十三条 参保人员应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、冒名顶替、私自涂改单据等。一经查出违反医疗保险规定的，除对直接责任人追回所发生的医疗费用外，视其情节轻重，暂停其享受医疗保险待遇1-6个月。
　　第五十四条 对不符合规定，隐瞒实情的参保人员，一经查出，立即取消其享受基本医疗保险待遇资格。
　　第五十五条 对违反医疗保险规定的劳动保障部门和医保机构工作人员，视其情节轻重，给予批评教育、行政处分，直至追究法律责任。
　　第五十六条 任何单位和个人不得挪用医疗保险基金。违者视其情节轻重，追究直接责任人和直接领导的行政、经济和法律责任。

第八章 附 则

　　第五十七条 突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素而造成的大范围急、危、重病人抢救所发生的医疗费用，由政府协调解决。
　　第五十八条 劳动保障部门会同卫生局等有关部门根据本《规定》制定《佛山市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》及相应配套管理办法，并负责组织实施。
　　第五十九条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命残废军人不列入本《规定》的范围（具体办法另定）；职工供养直系亲属和大中专院校学生暂不参加本《规定》的基本医疗保险。
　　第六十条 国家公务员在参加本《规定》基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策（具体办法另定）。
　　第六十一条 失业人员的医疗费用按失业保险的有关规定执行。
　　第六十二条 本《规定》在佛山市城区、石湾区范围内实施。南海、高明、三水等市参照本《规定》组织实施。
　　第六十三条 本《规定》由市劳动保障部门负责解释。
　　第六十四条 过去与本《规定》有抵触的有关规定，同时废止。
　　第六十五条 本《规定》从2001年1月1日起实施。



佛山市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则

　　第一条 根据《佛山市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本实施细则。
　　第二条 《暂行规定》所指的基本医疗保险范围不包括纳入工伤保险范围、女工生育保险范围的医疗费用。
　　第三条 市区内国家和省垂直管理的工商、税务、质监、银行、保险、供电、邮电、铁路等部门统一按《暂行规定》参加市的职工基本医疗保险。
　　第四条 《暂行规定》所指的职工包括行政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的工作人员和企业的固定工、劳动合同制职工、临时工，不包括外籍员工和港、澳、台人员。达到法定退休年龄而不足退休缴费年限，并按规定领取了一次性老年津贴和个人帐户储存额的人员，不享受职工基本医疗保险待遇。
　　第五条 《暂行规定》第三条所指的门诊医疗保险是指下列4种门诊特殊项目，除此之外的门诊医疗费用，仍按原办法执行，待条件成熟后，再逐步纳入基本医疗保险范围。
　　（一）参保人员在约定医院住院前留观和急危重病的门诊抢救治疗；
　　（二）按规定在约定医院开设的家庭病床；
　　（三）在约定医院进行的肿瘤化疗、放射治疗、微波热疗和肾功能衰竭的透析治疗；
　　（四）经医保机构批准进行器官移植手术后，在约定医院继续进行的抗排斥治疗。
　　上述4种门诊特殊项目视作住院处理，纳入住院医疗保险范围（下同）。
　　第六条 市社会保险事业局（以下简称市社保局）是本市城镇职工基本医疗保险的行政管理部门，行使以下职能：
　　（一）贯彻执行国家、省、市的有关医疗保险的方针政策；
　　（二）编制本市基本医疗保险发展规划；
　　（三）草拟基本医疗保险政策、规范性文件；
　　（四）监督单位、参保人员、约定医疗机构及医保机构执行医疗保险政策、法规；
　　（五）处理医疗保险争议。
　　第七条 市医疗保险基金管理机构（以下简称医保机构），是本市基本医疗保险的业务主办机构，履行以下职责：
　　（一）负责基本医疗保险基金的计缴、支付和管理；
　　（二）根据基本医疗保险政策、法规，对参加医疗保险人员（以下简称参保人员）以及约定医疗机构的医疗保险基金运作情况进行检查、监督；
　　（三）负责参保人员和约定医疗机构的社会保险信息、档案管理；
　　（四）开展基本医疗保险服务，提供基本医疗保险咨询；
　　（五）提出改进和完善基本医疗保险制度的意见和建议。
　　第八条 参保单位和个人按下列情况到医保机构办理基本医疗保险参保手续：
　　（一）在职职工和有单位管理的退休人员，由单位或原所在单位统一办理医疗保险参保手续；破产企业的退休人员，由接管的街道办事处代办医疗保险参保手续。
　　（二）没有单位管理的退休人员，合同工、临时工退休的人员，由医保机构统一办理医疗保险参保手续。
　　（三）没有雇员的城镇个体经济组织业主（以下简称个体户），由本人到医保机构办理医疗保险参保手续。
　　（四）新成立的单位自成立的次月起参加医疗保险，新吸收或调入的职工应在吸收或调入的次月起由单位为其办理参加医疗保险手续。
　　第九条 参加职工基本医疗保险，按以下程序办理手续：
　　（一）首次参加基本医疗保险的单位和人员，均应填写《职工基本医疗保险登记表》和《参加基本医疗保险名册表》。
　　（二）开设医疗保险个人帐户，由医保机构核发IC卡，有归属单位的，通过单位代发；没有归属单位的，直接发给参保人。
　　第十条 参保单位统一按规定向税务机关缴纳基本医疗保险费，个人缴纳部分由单位代扣。属个体形式参保的人员到医保机构指定的银行开设帐户，通过银行扣缴。
　　缴费属社会统筹的部分划入医疗统筹基金，个人缴费及单位缴费应划入个人帐户部分，由医保机构每月通过银行转入医疗个人帐户IC卡。
　　第十一条 单位和个人的参保情况发生变动时，须在当月或次月20日前到医保机构办理有关手续。
　　（一）参保人员跨统筹地区发生的增减变动（如参军、工作调动、死亡）时，由原单位收回IC卡，交医保机构办理转移或注销手续；
　　（二）参保人员在统筹地区范围内与单位终止劳动关系（解除或终止劳动合同、辞职、辞退、除名、自动离职、开除、劳教等）时，IC卡由本人保管。重新参加医疗保险的，按本《实施细则》第八条规定办理手续。
　　（三）个体形式参保人员情况发生变动时，由本人或家属到医保机构办理手续。
　　第十二条 单位按上月实际参加医疗保险的职工人数，缴纳本月的医疗保险费。
　　第十三条 参保单位新增的职工，以本人参保当月工资总额作为缴费基数，其他无法确定工资基数或低于上年度月职工社平工资的，均按上年度月职工社平工资作为本人的缴费基数。
　　第十四条 已参加医疗保险的单位和个人，不得欠缴医疗保险费。因特殊困难暂时不能缴交的，可向医保机构申请缓缴，但最长时间不得超过3个月。经批准同意缓缴的单位及个人，在缓缴期间继续享受基本医疗保险待遇，但暂停向个人帐户划入保险费，补缴时按规定重新补划。
　　未申请缓缴或申请缓缴未获批准的单位，从欠缴的次月起暂停其职工享受基本医疗保险待遇。欠缴期间职工发生的医疗费用由所在单位负责。单位和职工按规定补缴医疗保险费和滞纳金后，从次月起恢复其享受基本医疗保险待遇。
　　第十五条 参保人员在办理退休时缴费已足25年的，退休次月起本人和单位不再缴纳医疗保险费。参保人员在办理退休时若欠缴医疗保险费，须由原单位及本人补缴所欠的医疗保险费和滞纳金，未清缴的不能享受基本医疗保险待遇。
　　第十六条 参保人员办理退休时，缴费未满25年的，须由单位为其按上年度月社平工资6.5%一次性缴足差额，才能享受基本医疗保险待遇；没有单位的参保人员，由个人缴纳。如果一次性补缴有困难的，经市社保局批准也可逐月缴交，直至满25年为止。补缴期间可享受基本医疗保险待遇。
　　第十七条 依法宣告破产、拍卖的企业，须为本企业的退休人员按上年度社平工资8.5%的标准一次性缴交10年的医疗保险费。
　　第十八条 《暂行规定》第十八条所指的确认工龄，是指社保局、人事局、劳动局对原固定职工缴费工龄的确认，以市社保局办理的时间为准：企业的为1994年7月1日，机关、事业单位、社会团体的为1998年8月。
　　第十九条 以个体形式参加医疗保险的人员，首次参保的，经身体检查合格后才能办理参保手续，参保6个月后才开始享受基本医疗保险待遇；如达到法定的退休年龄或完全丧失劳动能力的不予办理参保手续。
　　第二十条 凡有下列情况之一者，取消其医疗保险待遇：
　　（一）体检时有意隐瞒其长期患有严重器质性疾病或提供假材料的；
　　（二）采取不正当手段挂靠单位参加医疗保险的；
　　（三）未有签订有效劳动合同、空挂单位的外来工。
　　第二十一条 首次参保征收的启动资金按以下比例划入个人帐户：在职参保人员45岁以下的按个人月缴费工资的5%划入个人帐户，45岁以上的按个人月缴费工资的5.4%划入个人帐户，退休人员按上年度月社平工资的4.4%划入个人帐户。
　　第二十二条 参保人员的医疗个人帐户由医保机构负责建立。医保机构每月月底前按《暂行规定》第二十条（二）项和第二十一条规定比例将保险费划入参保人员的个人帐户。医疗个人帐户统一使用农业银行或建设银行代理发行的IC卡，由参保人员个人保管，使用时必须遵守IC卡的使用规定。
　　第二十三条 个人帐户IC卡目前用于支付住院或4种门诊特殊项目医疗费用的自付部分，暂时不能支付4种门诊特殊项目以外的其它门诊医疗费用。个人帐户不得透支、不得提取现金或挪作他用，可以结转和继承。
　　第二十四条 参保人员迁离本市时，个人帐户的资金余额可结转到迁入地的医疗保险机构；无法结转的退还给本人。参保人员死亡，其个人帐户的资金余额按法定程序继承；无法定继承人的转入统筹基金。
　　第二十五条 参保人员发生下列费用情况之一的，不纳入基本医疗保险范围：
　　（一）本实施细则第五条所指的门诊特殊项目以外的门诊医疗费用；
　　（二）计划生育手术发生的医疗费用；
　　（三）属于他人责任承担的医疗费用（如交通事故、医疗事故等）；
　　（四）属于违法违纪或个人过错发生的医疗费用（如吸毒、斗殴、酗酒、性病、自伤、自残、自杀、交通肇事等）；
　　（五）在入狱服刑期间的医疗费用；
　　（六）入住基本医疗保险范围外特殊病房发生的医疗费用（如华侨、港、澳、台胞的高级病房，特需的医疗服务）；
　　（七）出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用；
　　（八）基本医疗保险规定的其他不纳入报销的费用。
　　第二十六条 参保人员患病住院，起付标准以下的费用全部由个人负担。《暂行规定》所定的起付标准按医院的不同等级、不同就医次数、在职或退休参保人员来确定（见下表）。



统筹基金起付标准计算表

参保 人员
就医次数
起付标准计算比例

三级医院
二级医院
一级医院

在职
首次
10%
8%
6%

第二次及以上
8%
6%
4%

退休
首次
8%
6%
5%

第二次及以上
6%
5%
3%

注：起付标准以上年度社平工资为基数计算，每年随社平工资的变化而调整。




　　第二十七条 在职或退休参保人员，1年内无论住院多少次，享受基本医疗保险社会统筹基金的最高支付限额为上年度社平工资的4倍（2001年上半年为44000元）。
　　第二十八条 纳入基本医疗保险范围的医疗费用，2001年度按下表分段计算分担比例。

医疗费用

分担比例
起付标准

至22000元
22000元

至33000元
33000元

以上金额

基金
80%
85%
90%

个人
20%
15%
10%


　　第二十九条 跨年度的住院或门诊特殊治疗，按出院的时间来核定年度费用（结算年度：当年7月至次年6月为一个年度）。
　　第三十条 参保人员住院或门诊特殊治疗时，向约定医院出示IC卡，并提供身份证。由医院填写《佛山市医疗保险住院或门诊特殊治疗费用登记表》，并于住院或门诊特殊治疗次日（节假日顺延）通知医保机构。医保机构对住院或门诊特殊治疗病人进行核查，对不属于基本医疗保险范围的病人，及时通知医院。
　　第三十一条 参保人员从约定医院出院时，医院按物价部门规定的收费标准计算实际发生的费用，由参保人和医保机构分别和医院结算。属于统筹基金负担的医疗费用，由医保机构按定额结算办法同医院结算。
　　参保人员和约定医院结算的费用包括：起付标准以下的费用；起付标准至最高支付限额费用的个人负担部分；超过统筹基金最高支付限额的费用；其他不纳入基本医疗保险范围的费用。
　　第三十二条 最高支付限额以上的费用，先由个人垫付，医院开具医疗收费收据，参保人员凭医疗收费清单到医保机构审核，然后到中国人寿保险公司佛山分公司办理理赔手续。
　　第三十三条 医保机构采用按人次平均住院费用普通定额和特殊定额的结算方式，每月同医院结算一次。人次平均住院费用定额按本市区上年同级同类医院的住院费用为基础，根据统筹基金的偿付能力，结合医院等级、物价变动等因素，由市社保局会同卫生、财政、物价等部门分别核定。经医保机构同约定医院协商后，在协议书中确定。
　　第三十四条 对一些发病率低、费用高的疾病的住院费用和门诊特殊项目费用，可按特殊定额付费或医疗保险规定的服务项目付费。对一些病床少、病人少的医院及某些专科医院可采用其他的支付方式，具体办法另行制定。
　　第三十五条 到市区非约定医院住院，必须按规定办理住院的审批手续，出院时由个人垫付全部医疗费用，然后凭医院发票、诊断证明书、医嘱复印件或收费明细清单到医保机构按规定办理报销手续。
　　第三十六条 《佛山市基本医疗保险住院（门诊特殊项目）费用结算单》须经本人或家属签字，医保机构才予支付。参保人员有权向医院查询住院或门诊特殊项目费用的明细收费项目，医院应提供方便。
　　第三十七条 医保机构按《暂行规定》的要求，与约定医院签定医疗保险协议书，并对约定医院的用药、检查、治疗和收费等进行检查，对不符合医疗保险规定的收费从结算费用中扣除。
　　第三十八条 医保机构在与约定医院结算医疗费用时，预留2%至4%的质量保证金，待年终考核合格时全部返还，不合格的抵扣，不足抵扣的在次年的定额中抵扣。
　　第三十九条 市社会保险事业局与市卫生局制定《佛山市基本医疗保险约定医院管理工作考核办法》，对约定医院进行定期或不定期检查考核。检查考核合格的约定医院，可续签协议书；检查考核不合格的，整改后再考核，合格后才能签订协议书成为约定医院。
　　第四十条 凡符合《佛山市城镇职工基本医疗保险约定医疗机构管理暂行办法》有关规定的医院，均可向医保机构申请作为医疗保险约定医院，其资格由市社保局、卫生局审查确定。
　　第四十一条 由本市约定医院转往市外医院就医的需由本市二级甲等以上医院或相当的市级专科医院提出申请，报医保机构批准。特殊危急病例需转院的，可经约定医院医务科或院长批准，先行转院，1周内补办转院手续。未按规定办理转院手续的，医保机构不予支付医疗费。转院原则上转往上一级或指定医院。
　　第四十二条 参保人员转院时，医保机构分别按转出、转入医院的人次平均住院费用定额向医院付费。
　　第四十三条 长期在外地工作的参保人员或异地定居的退休参保人员，可在当地选择两间非营利性医院作为约定医院，并报医保机构批准备案。其住院或门诊特殊项目发生的医疗费用，按市区相应等级医院核定住院费用的规定报销。
　　上述人员需转院时，原则上转回市的约定医院，如需转往当地其它医院，须由当地转出医院提出转院理由，报医保机构批准。
　　第四十四条 参保人员经批准到市区外非约定医院住院发生的医疗费用，按市区相应等级医院规定的报销比例的80%核报。
　　第四十五条 当年筹集的统筹基金入不敷出时，由市社会保险监督委员会、社保、卫生、财政、医保机构等部门协商，采取相应对策，保证当年统筹基金收支总额基本平衡。
　　第四十六条 医保机构有权核查单位的职工名册、工资发放表等有关资料及执行基本医疗保险规定的情况，检查约定医院、约定药店在医疗服务过程中执行医疗保险规定的情况，核查参保人员有关医疗处方、诊疗报告单、病案以及各项医疗服务收费等。单位、约定医院和约定药店应予配合，医保机构工作人员应遵守有关保密规定。
　　第四十七条 约定医院及其医务人员有下列行为之一的，医保机构除扣回违反医疗保险规定的费用外，视情节轻重，追究违规医务人员的责任，暂停报销其为参保人员治疗所发生的费用，并向社会公布处理结果，直至取消其约定医院资格：
　　（一）严重违反《暂行规定》的行为；
　　（二）拒绝医保机构按规定检查；
　　（三）无理推诿或拒收病人；
　　（四）弄虚作假行为（如在医嘱上记录纳入医保范围的药品与实际使用不相符）；
　　（五）利用各种手段非法获得医疗保险统筹基金；
　　（六）应提供而不提供或减少参保人所需的基本医疗服务。
　　第四十八条 参保人员有下列违反医疗保险规定行为之一的，医保机构有权追回所发生的费用，情节严重的除追回费用外，暂停其享受基本医疗保险待遇1至6个月：
　　（一）将本人的IC卡转借他人就医；
　　（二）私自伪造涂改处方、单据等；
　　（三）其他违反基本医疗保险规定的行为。
　　第四十九条 医保机构的工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，直至追究法律责任：
　　（一）擅自更改医疗保险待遇；
　　（二）利用职权徇私舞弊；
　　（三）贪污挪用医疗保险基金；
　　（四）其他违反医疗保险规定的行为。
　　第五十条 单位和参保人员对医疗保险待遇给付或处理有异议的，可到医保机构查询、反映，医保机构应及时处理。
　　第五十一条 市社会保险监督委员会和市社保局聘请医疗保险监督员，建立群众来信、来访、投诉、举报制度。
　　第五十二条 经市社保局、卫生局和药品监督管理局检查评审，对模范遵守医疗保险规定的约定医院、约定药店和个人给予表彰和奖励。
　　第五十三条 本实施细则由市社保局负责解释。
　　第五十四条 本实施细则与《暂行办法》同时实施。