广东省惠州市人民政府


惠州市人民政府令

第 50 号



《惠州市城镇职工生育保险实施办法》业经2008年9月16日十届64次市政府常务会议审议通过，现予发布，自2008年11月1日起实施。


市 长：李汝求
二ＯＯ八年十月八日



惠州市城镇职工生育保险实施办法
第一条 为保证城镇职工生育期间得到必要的经济补助和医疗保障，根据《社会保险费征缴暂行条例》（中华人民共和国国务院令第259号）、《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第123号)及有关法律、法规，结合本市实际，特制定本办法。
第二条 本市行政区域内的企业、个体经济组织、民办非企业单位等组织（以下称用人单位）和与之形成劳动关系的劳动者（以下称职工）的生育保险，适用本办法。
国家机关、事业单位、社会组织和与其建立劳动合同关系的劳动者的生育保险，依照本办法执行。
中央、军队驻本市单位以及省属单位，按照本单位参加城镇职工基本医疗保险的办法参加本市行政区域的生育保险。
第三条 市劳动保障行政部门负责全市生育保险工作。
县、区劳动保障行政部门负责本行政区域内的生育保险工作。
市、县（区）社会保险经办机构具体承办生育保险业务。
第四条 生育保险工作应当贯彻与城镇职工基本医疗保险协同推进的原则。
第五条 生育保险基金实行市级统筹，生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则统一筹集，纳入市财政专户，实行“收支两条线”管理。
生育保险基金入不敷支时，由市政府统筹解决。
第六条 生育保险基金由下列各项构成：
（一）用人单位缴纳的生育保险费；
（二）生育保险基金的利息；
（三）生育保险费滞纳金；
（四）财政补贴；
（五）依法纳入生育保险基金的其他资金。
第七条 生育保险费由用人单位按月缴纳，职工个人不缴费。用人单位按照在职职工工资总额的0.5%缴纳生育保险费，生育保险基金不征税、费。生育保险费费率标准需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案，报经市人民政府批准后公布施行。
第八条 生育保险费由地税部门征收，生育保险基金应当存入国有商业、国有控股银行开设的社会保障基金财政专户，专款专用，不得挪作他用。
生育保险基金按照城镇职工基本医疗保险基金计息办法计息。
第九条 参保职工在省内跨统筹地区变换工作单位的,应当办理生育保险关系转移手续，转移生育保险缴费年限。
跨省变换工作单位的，转移手续按照国家有关规定办理。
第十条 职工享受生育保险待遇，应当同时具备下列条件：
（一）用人单位为职工累计缴费满1年以上（不含1年），并且继续为其缴费；
（二）符合国家和省人口计划生育规定。
第十一条 生育保险费主要用于参保职工计划内生育的保险待遇，包括生育医疗费和一次性分娩营养补助费。
（一）生育医疗费：女职工在孕期、产期内，因为妊娠、生育或者终止妊娠而发生的医疗费用。
1．生育发生的医疗费用，包括产前检查费、接生费、手术费、住院费、药费等医疗费用，由社保经办机构与女职工实行定额结算，定额标准为：顺产4000元、剖腹产6000元。
2．终止妊娠发生的医疗费用，由社保经办机构实行与女职工定额报销，其标准为：怀孕不满4个月流产的报销400元，怀孕满4个月以上（含4个月）不满7个月流产的报销600元；怀孕满7个月以上（含7个月）流、引产的报销2000元。
（二）一次性分娩营养补助费：女职工生育顺产的按上年度全市在岗职工月平均工资的50%计发；剖腹产或多胞胎的按上年度全市在岗职工月平均工资的70%计发。
职工生育保险待遇标准由市劳动保障行政部门会同市财政部门根据本市社会经济发展状况和统筹基金支付能力实行不定期调整，并向社会公布。
第十二条 申办生育保险待遇的，由女职工用人单位填报《生育保险待遇申报表》，连同下列资料到市、县（区）社会保险经办机构办理申领审批。
（一）夫妻双方《身份证》、《结婚证》、《疾病诊断证明》或《出院证》、住院发票及清单、女方户口所在地县或乡（镇、街道）人口计生行政主管部门出具的婚育证明等资料的原件及复印件；
（二）《出生医学证明》或《死亡证》原件及复印件；
（三）在本市行政区域外分娩的，提供当地社会保险经办机构出具的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构证明。
社会保险经办机构对符合领取生育保险待遇的女职工，应在审批后的次月将女职工的生育医疗费、一次性分娩营养补助费一次性拨付给女职工的用人单位，由用人单位负责发放给女职工,用人单位不得以任何理由截留、克扣女职工的生育保险待遇。
第十三条 生育保险待遇应当在女职工生育或者终止妊娠后1年内申办。逾期申办的，社会保险经办机构不予受理。
用人单位若未按规定期限到当地社会保险经办机构为其参保职工申办生育保险待遇的，该职工的生育保险待遇由用人单位按照本市的待遇项目和标准支付。
第十四条 参保职工接受生育保险医疗服务，应当在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围内选择就医。
第十五条 生育保险基金不予支付下列费用：
（一）因为医疗事故发生的费用；
（二）分娩期外治疗生育并发症的费用;
（三）计划外生育或实施计划生育手术的费用；
（四）到非城镇职工基本医疗保险定点医疗机构生育的费用。
第十六条 女职工妊娠期并发症、合并症及产后产褥病症和因其它疾病发生的医疗费，纳入本市城镇职工基本医疗保险，按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
第十七条 社会保险经办机构承办生育保险业务所需经费列入财政预算安排。
第十八条 县、乡（镇、街道）人口计生部门应当为参保职工出具计划生育证明。
第十九条 县级以上社会保险基金监督委员会对生育保险基金的收支、管理和各项生育保险规定的执行情况进行监督。
第二十条 骗取生育保险待遇的，由社会保险经办机构追回其全部骗取金额，并按《广东省职工生育保险规定》第二十九条规定处理。
第二十一条 劳动保障、财政、地税、人口与计生等行政管理部门、社会保险经办机构和用人单位及其工作人员违反本规定，有下列行为之一的，按《广东省职工生育保险规定》第三十条规定处理：
（一）擅自增收、减免生育保险费、利息或者滞纳金的；
（二）不按规定支付生育保险待遇的；
（三）滥用职权、玩忽职守，致使生育保险基金流失的；
（四）截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的。
第二十二条 用人单位未参加生育保险期间职工的生育保险待遇，由用人单位按照本办法规定的生育保险待遇项目和标准支付。
第二十三条 定点医疗机构的管理以及生育保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录,参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。定点医疗机构违反定点医疗机构管理规定的,由劳动保障行政部门依法处理。
第二十四条 本办法自2008年11月1日起施行，有效期5年。原《惠州市生育保险市级统筹办法》（惠府办〔2004〕33号）同时废止。

上海市人民政府办公厅


上海市人民政府办公厅关于印发上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法的通知



沪府办发〔2006〕27号

各区、县人民政府，市政府各委、办、局：
　　《上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真按照执行。

　　上海市人民政府办公厅
　　二○○六年八月二十六日

上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障试行办法
　　第一条（目的）
　　为了健全本市基本医疗保障制度，保障中小学生和婴幼儿的基本医疗，结合实际，制定本试行办法。
　　第二条（适用对象）
　　本办法适用以下对象：
　　（一）具有本市户籍，年龄在18周岁以下的人员。
　　（二）具有本市户籍，年龄在18周岁至20周岁，在各类中等
　　学校（含高级中学、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校和特殊学校）就读的在册学生。
　　（三）根据实际情况可以参照适用本办法的其他人员。
　　年龄在18周岁以下，已经享受国家或本市基本医疗保障待遇的人员，不适用本办法。
　　第三条（管理部门）
　　市医保局是本市中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障（以下简称“少儿学生医疗保障”）的行政主管部门，负责本市少儿学生医疗保障政策的制订和组织实施。
　　市红十字会中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金管理办公室受市医保局委托，承担少儿学生医疗保障经办机构的职责，具体负责少儿学生医疗保障的审核结算等经办业务。
　　第四条（保障基金）
　　少儿学生医疗保障基金（以下简称“保障基金”）由城镇职工基本医疗保险基金和财政资金共同承担。其中，城镇职工基本医疗保险基金承担70%，市、区县财政以1∶1比例共同承担30％。
　　保障基金年度筹资标准根据社会经济发展和基金使用情况确定，并适时进行调整。
　　第五条（登记手续）
　　少儿学生医疗保障年度为当年9月1日至次年8月31日。
　　经办机构应当指定代办单位按年度为保障对象办理登记手续。
　　第六条（保障待遇）
　　保障对象发生的住院医疗费用，以及白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放疗、化疗及肾移植前透析治疗和手术后抗排异治疗等专科门诊（以下称“门诊大病”）的医疗费用，符合少儿学生医疗保障诊疗项目、服务设施、用药范围和支付标准等规定的，由保障基金支付50%。
　　第七条（就医管理）
　　保障对象住院医疗实行划区定点。保障对象应当在其户籍所在区县或学校（托幼机构）所在区县的定点医疗机构住院医疗；因病情需要转诊治疗的，须到定点医疗机构办理转诊手续。
　　保障对象门诊大病医疗限定在原住院医疗机构进行，因病情需要转诊治疗的，须到经办机构办理转院手续。少儿学生医疗保障的定点医疗机构范围，由市医保局另行确定。
　　在外省市长期居住或就读的保障对象，经过经办机构同意，办理就医关系转移登记手续后，可以选择当地2所医疗机构（乡镇卫生院以上的当地医保定点医疗机构）进行住院医疗。
　　第八条（住院结算）
　　保障对象进行住院医疗，应当凭定点医疗机构出具的住院证明和本市户口簿（或《上海市居住证》），到经办机构领取住院结算凭证，并凭住院结算凭证向定点医疗机构结算。对保障对象发生的、按规定应当由保障基金支付的住院医疗费用，定点医疗机构应当凭住院结算凭证记帐，并按月向经办机构申请结算。
　　第九条（门诊大病结算）
　　保障对象进行门诊大病医疗，应当凭定点医疗机构开具的门诊大病证明和本市户口簿（或《上海市居住证》），到经办机构办理门诊大病医疗登记手续，并领取门诊大病结算凭证。在其个人以现金方式支付门诊大病医疗的全部费用后，可以在3个月内，凭门诊大病结算凭证、病史资料及医疗费收据等，到经办机构按规定申请报销。
　　第十条（零星报销）
　　保障对象因特殊情况未及时领取住院结算凭证在定点医疗机构发生的住院医疗费用，或在外省市临时逗留期间发生的急诊住院医疗费用，在其个人以现金方式支付住院医疗的全部费用后，可以在3个月内，凭本市户口簿（或《上海市居住证》）、病史资料及医疗费收据等，到经办机构按规定申请报销。
　　第十一条（在外省市就医结算）
　　在外省市长期居住或就读的保障对象，在当地发生住院医疗费用的，在其个人以现金方式支付住院医疗的全部费用后，可以在3个月内，凭本市户口簿、病史资料及医疗费收据等，到本市经办机构按规定申请报销。
　　第十二条（不予支付的情形）
　　保障对象有下列情形之一的，保障基金不予支付：
　　（一）在国外或境外发生的医疗费用。
　　（二）在本市非定点医疗机构发生的住院或者门诊大病医疗费用。
　　（三）不符合少儿学生医疗保障诊疗项目、服务设施、用药范围和支付标准等规定的医疗费用。
　　（四）根据有关规定应当由第三方依法承担的医疗费用。
　　（五）本市规定的其他情形。
　　第十三条（不予重复的待遇）
　　原享受供养人单位的劳动保险（以下称“家属劳保”）待遇的保障对象，按照本办法的规定享受少儿学生医疗保障待遇后，其家属劳保中的住院和门诊大病医疗待遇不再享受，但一般门急诊医疗费用仍按家属劳保有关规定执行。
　　参加本市郊区农村合作医疗的保障对象，可以按照本办法的规定享受少儿学生医疗保障待遇，但按照本办法的规定享受少儿学生医疗保障待遇后，合作医疗中的住院和门诊大病医疗待遇不重复享受，一般门急诊医疗费用仍按照合作医疗有关规定执行。
　　因征地享受小城镇医疗保险（以下简称“镇保”）待遇，年龄在16周岁至18周岁的保障对象，可以按照本办法的规定享受少儿学生医疗保障待遇，但按照本办法的规定享受少儿学生医疗保障待遇后，镇保中的住院和门诊大病医疗待遇不重复享受。
　　第十四条（经费管理）
　　保障基金由市医保局定期划拨到市红十字会中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金管理办公室设立的保障基金专户，实行专款专用。
　　经办机构管理运行经费，列入财政预算。
　　保障基金及管理运行经费的使用，接受财政、审计部门的定期监督审核。
　　第十五条（审核监督）
　　任何单位和个人不得冒用、伪造、变造和出借住院结算凭证、门诊大病结算凭证。
　　任何定点医疗机构和个人不得以伪造或者变造帐目、资料、医疗费用单据等不正当手段，报销或者结算医疗费用。
　　经办机构应当对少儿学生医疗保障的费用结算情况加强审核，对核准的医疗费用及时予以支付。对发生违规结算的定点医疗机构和个人，应当责令改正并追回已支付的费用。定点医疗机构、相关单位和个人应当配合经办机构检查，并如实提供相关资料。
　　对违规情节严重的定点医疗机构，市医保局可以中止其结算关系；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第十六条（特别规定）
　　本办法第二条所称其他人员的范围，由市医保局另行规定。
　　第十七条（补充保障）
　　由市红十字会、市教委和市卫生局设立的中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金是少儿学生基本医疗保障制度的重要补充保障措施，应当继续推动和鼓励保障对象积极参加，努力实现广覆盖。
　　第十八条（解释部门）
　　本办法由市医保局负责解释。具体操作细则由经办机构制订，报市医保局审定后实施。
　　第十九条（施行日期）
　　本办法自2006年9月1日起施行。